慢性心力衰竭出院后的健康管理

　　心力衰竭控制期是相对于恶化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能损害其实并未完全恢复。中国心衰注册登记研究显示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV级。对于这样的患者，出院后应该如何管理呢？

一、饮食管理

　　盐摄入过量是慢性心衰患者再入院的独立危险因素。心衰患者应选择低盐饮食，严重者需限制液体摄入量。盐摄入量轻中度心衰患者为2～3g，重度心衰患者低于2g。同时，应避免容量不足，防治低钠血症和低血压。正常成人24小时水的摄入量和排出量均为2500ml左右。心衰患者应在早餐前监测体重。两天体重增加超过2kg或一周体重增加超过2.5kg时，须及时就诊。

二、活动管理

　　以往认为，心衰患者应尽量避免运动。自2009AHA成人慢性心衰诊断和治疗指南开始，这一观点发生了改变。所有稳定期慢性心衰患者只要能够耐受所制定的运动方案，都应进行运动锻炼。坚持运动有助于改善心功能、生活质量和预后。无症状和无容量超负荷的患者可坚持适量运动：每天30分钟中等强度的运动，稍微出汗但能自由交谈；每周至少2次负重或对抗运动，有条件者可进行心脏康复训练。

三、情绪管理

　　一项Meta分析显示，慢性心衰患者总体抑郁发生率为21.6%。抑郁或焦虑等负性情绪危害慢性心衰患者。一项前瞻性研究显示，焦虑和低社会支持是慢性心衰患者再入院的独立危险因素，直接影响到患者的转归。因此，对于慢性心衰患者应进行积极的情绪管理。

四、预警管理

　　一项研究纳入678例控制期的慢性心衰患者，发现56.4%的患者不知道夜间呼吸困难可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日体重监测对心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快对心衰预后不利。

　　心衰患者的日常目标体征包括：无呼吸短促感，无胸前区不适，无水肿或进行性加重的水肿（包括脚、踝、小腿和腹部），无异常体重增加。这些表现提示心衰症状得到良好的控制。

　　心衰再发加重的警示包括：（1）体重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有呕吐或腹泻症状：≥2d；（3）脚、踝、小腿或腹部进行性水肿；（4）新发轻度头痛或头晕症状；（5）坐立不安，烦躁心慌；（6）平躺时呼吸困难；（7）坐立或垫高枕头才容易入睡。出现上述症状时应及时向医护人员求助。

　　心衰再发加重的危险预警包括：（1）呼吸困难，需用力呼吸；（2）静坐时呼吸气短症状不能缓解；（3）心率增快，静息状态下心率不下降；（4）静息或药物作用下胸痛持续存在；（5）意识不清晰不能清楚思考问题。这些情况均需要及时处理。

五、药物管理

　　不坚持服用药物是慢性心衰控制期的普遍现象，而且随着出院时间延长，患者服药的依从性逐渐下降。ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂是慢性射血分数降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的欧美指南均推荐了ARNI和伊伐布雷定。心率管理已经成为心衰管理的重要内容。NYHA II-III级、LVEF≤35%的症状性慢性HFrEF患者，在应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后，静息窦性心率仍≥70次/分，推荐应用伊伐布雷定。            

（循环内科二病区  曲艳丽）