急性心梗溶栓治疗的护理

适应症：

　　1、相邻2个或2个以上相邻导联S T 段抬高在 肢体导联>0.1mV、胸导> 0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。

　　2、ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，可慎重考虑。

　　3、ST段抬高的心梗发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。

绝对禁忌症：

　　1. 出血性卒中或原因不明的卒中；2. 6个月内的缺血性卒中；3. 中枢神经系统创伤或肿瘤；4. 近期（3周内）的严重创伤、手术、 头部损伤；5. 近期（1个月）胃肠道出血；6. 主动脉夹层；7. 难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。

溶栓前护理：

　　早期心理：减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。

　　常规给予一般护理：休息、吸氧、监测生命体征、止痛等。

　　溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压。

　　检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型。

　　建立静脉通路：两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物。

　　备好抢救器械、物品、药品。

　　溶栓治疗中的观察及护理 

　　密切观察患者生命体征的变化，溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。

　　血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。

　　溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状 。

溶栓后的护理：

　　（一）观察

　　加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，关注有无再灌注心律失常，血化验心肌酶判断溶栓效果。

　　溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。

　　休息：前3天绝对卧床休息，保持病室安静，谢绝探视。3天后可床上稍事活动。一周后可协助床边活动，以不引起心悸、胸闷、憋气为宜。

　　（二）监测项目

　　1、症状及体征: 询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度, 观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。

　　2、心电图记录: 溶栓前应做 18 导联心电图, 溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图,以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。

　　3、严密监测血压，溶栓中每10min测血压一次，溶栓结束后3h内每30min测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理。

　　4、用肝素者需监测凝血时间。

　　（三）溶栓不良反应

监测项目出血：

　　1、内脏出血：包括颅内、腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道。

　　2、浅表或体表出血：主要有穿刺或破损部位、皮肤黏膜出血。

　　再灌注性心律失常：室颤、室上速。

　　过敏反应：寒颤、发热、皮疹等。

　　低血压：收缩压低于90mmHg 。

　　（四） 溶栓后常规用药

　　抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维、低分子肝素钙等。

　　联合用药保护心肌：硝酸酯类。

　　β受体阻滞剂 ：降低死亡率、猝死率及再梗率，应尽早使用。

　　血管再通的判定指标：

　　根据冠脉造影可直接判断是否再通。

间接判断指标：

　　1、60~90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。

　　2、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14内。

　　3、2h内胸痛症状明显缓解。

　　4、2~3h内出现再灌注心律失常。

心理护理：

　　ACS病人常因突发胸痛、心力衰竭而有精神高度紧张、烦躁不安、恐惧、濒死感。因此要做好心理护理，稳定病人情绪，置于相对安静环境，让病人休息。针对性进行健康教育，消除其恐惧及疑虑，有需要可引导家属陪伴，给予精神支持；有必要时用镇静、镇痛药，稳定病人情绪，避免病情进一步恶化。 

出院指导：

　　1、保持稳定的情绪：生活规律，劳逸适当，保证有充足的睡眠。

　　2、合理安排饮食：宜清淡，不宜过饱、过多，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，切忌暴饮暴食，戒烟酒。 

　　3、定期复查：坚持药物治疗，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案。

　　4、适度锻炼身体：改善冠状动脉的功能，调节血液供应，减少心绞痛和再次梗塞的发生。

　　5、避免过度疲劳，禁屏气，一般脉率应控制在100次左右，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象，应立即停止活动，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。

（循环内科一病区   李娜）